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가짜환자·비급여 진료후 이중청구등 성행
政, 요양기관 부당·허위청구 대책 시급…작년 복지부 실사결과
병의원 등 요양기관들의 부당·허위 청구가 여전히 성행중인 것으로 나타나고 있다.

17일 서울시의사회에 따르면 지난해 복지부가 요양기관 현지조사(실사)를 통해 적발한 주요 부당청구 사례들은 가짜환자를 만들어 허위로 청구하는 것을 비롯 비급여 진료후 급여로 다시 이중청구하는 행위, 진찰료 및 미근무 의료인력에 따른 부당청구 등 그 유형들이 다양한 것으로 나타났다.

요양기관들의 부당·허위청구를 근절시키기 위한 정부의 특별단속이 시급한 이유도 바로 여기에 있다. 요양기관들의 주요 부당청구 유형을 살펴봤다.



가짜환자 만들기 등 요양급여비용 허위청구

○ 수진자가 실제 내원하여 진료한 사실이 없음에도 진료기록부에 진료한 것으로 기록한 후 실제 내원일수보다 일수를 증일하여 청구

○ 전 근무지 요양기관에 내원한 환자의 인적사항을 도용하여 현 요양기관에는 실제 내원하지 않았음에도 진료기록부에 허위로 기재하고 청구

○ 동일 의료법인인 양·한방기관 중 한의원에서 진료한 환자에 대하여 같은 날 실제로는 양방기관에서는 내원하지 않았음에도 진찰과 물리치료를 실시한 것으로 청구

비급여대상 진료 후 요양급여대상 상병으로 이중청구

○ 비급여 대상인 단순비만, 점·검버섯 제거, 포경수술, 후질벽 및 회음성형술등을 진료 후 보험급여 가능한 정신과 상병, 종기 등으로 허위 기재하여 청구

○ 본인의 희망에 의하여 건강검진을 실시하고 비용 전액을 환자본인에게 징수한 후, 보험급여가 가능한 상병으로 변경하여 청구

○ 비급여대상수술인 라식수술 등을 실시 후 비급여로 본인에게 전액징수하고 근시, 난시등 보험급여가 가능한 상병으로 변경하여 진찰료, 검사료 등을 부당하게 청구

○ 비급여대상 진료 후 보험청구 가능한 상병명을 붙여 요양급여비용으로 이중 청구하면서 원외처방전을 요양급여로 발급하여 약제비용청구

미근무 의료인력에 따른 부당청구

○ 의·약사, 물리치료사 등 실제 근무하지 않거나, 비상근 인력을 상근인력으로 하여 요양급여비용 청구

진찰료 부당청구

○ 진찰의사가 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 기본 재진진찰료의 50%를 청구하여야 하나 재진진찰료 전액 청구

○ 진찰없이 방사선촬영을 실시한 경우 진찰료를 청구할 수 없음에도 청구

○ 당뇨, 고혈압 등 만성질환 상병의 경우 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우 재진료를 산정·청구하여야 하나 초진료로 청구

○ 환자의 가족이 내원하여 약제의 수령 또는 처방전만 발급받는 경우 재진진찰료의 50%를 산정·청구하여야 하나 재진진찰료 전액 청구

무자격자의 의료행위 후 부당청구

○ 의사 및 방사선사가 실시하여야 하는 방사선촬영을 무자격자인 임상병리사가 실시하고 청구

○ 진료의사의 부재중 비의료인인 접수실 직원이 직접 조제·투약하고 청구

○ 물리치료사가 실시하여야 하는 복합운동치료를 무자격자인 운동치료사가 실시하고 청구

○ 의사 및 임상병리사가 실시하여야 하는 심전도 검사를 무자격자인 간호조무사가 실시하고 청구

이학요법료 부당 청구

○ 재활저출력레이저 물리치료를 실시하지 아니하고 청구

○ 간섭파전류치료나 경피적전기신경자극치료를 실시하고 비용이 상대적으로 고가인 재활저출력레이저치료로 청구

본인부담금 과다징수

○ 기본진료료 또는 소정수술료에 포함되어 별도 징수할 수 없는 행위료를 본인에게 별도 징수

○ 건강보험 수진자 본인부담금은 국민건강보험법 시행령【별표2】"요양급여비용중 본인이 부담해야 할 비용의 부담률 및 부담액"에 의거 징수해야하지만, 이를 과다하게 징수

○ 질병치료 목적으로 전산화단층촬영 등을 실시한 경우에는 그 비용을 요양급여비용으로 청구하고 수진자에게는 법정본인부담금을 징수하여야 함에도 법정 본인부담금을 초과하여 과다하게 징수

기타 부당청구

○ 의약품 대체 또는 증량 청구
- 처방전에 의한 조제·투약 후 청구시 실제 투여한 약제량보다 증량하여 청구
- 1회 내방하여 조제·투약 후 청구시 여러날 내방하여 조제·투약한 것으로 청구
- 의약품의 경우 저가약제 사용 후 고가약제로 대체청구

○ 의약품 및 치료재료 실구입가 위반 청구
- 약제 및 치료재료에 대한 비용은 상한금액 범위내에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정해야 하고, 할증 받는 수량이 있는 경우에는 그 수량을 포함하여 실구입가를 산출하여 청구해야 함에도, 할증받은 수량제외 후 실구입가를 산정하여 청구

○ 검사료 부당청구
- 검사료 청구시 수가가 낮은 항목을 실시하고 높은 수가로 청구

○ 필름 등 규격에 따른 저가필름 사용 후 고가필름으로 대체 청구

○ 정신요법료 대체청구

○ 처치 및 수술료(재료대) 대체청구