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병의원 이의신청 연간 554억...182억원 인정
심평원, 지난해 신청건 감소불구 착오청구는 여전

병의원은 지난해 보험급여 심사조정 금액중 554억원대의 이의신청을 진행, 182억을 인정받았다.




14일 심사평가원은 04년 진료비 심사결과에 대한 이의신청 접수·처리현황을 분석한 결과 요청기관의 이의신청건수는 73만 3,165건, 이의신청금액은 561억원으로 이중 병의원 이신청금액이 554억으로 98.7%를 점유한 것으로 집계됐다고 밝혔다.

요양기관 이의신청 건수완 금액은 각각 11만건(34.3%), 68억원(14.3%) 감소, 심펴원의 심사조정에 대한 적정성이 현저히 개선되고 있는 것으로 분석됐다.

종별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 28.9%인 21만 1,769건으로 가장 많았으며 종합전문병원이 18만 4,107건(25.1%), 종합병원 17만 615건(23.7%), 병원 9만 7,207건(13.2%)로 이의신청 총건수의 90.9%를 차지했다.

금액대비해서는 종합전문 이의신청액이 255억원으로 전체금액의 45.5%를 차지한 것을 비롯 종합병원 176억원(31.4%), 병원 79억원(14.2%), 의원 42억원(7.6%) 등으로 총금액의 98.7%에 달했다.

병의원이 이의신청이 인정돼 급여를 지급받은 액수는 이의신청액 554억원중 182억원(32.8%) 였으며 신청건수기준으로는 55%대에 달했다. 건수에 비해 금액이 낮은 이유는 이의신청에 대해 일부 인정 부분이 포함됐기 때문.

종별 이의신청과 인정금액은 종합전문이 255억중 82억원, 종합병원이 176억원중 55억원, 병원이 79억원중 26억원, 의원이 42억원중 17억원 등이며 건수기준 인정비율은 각각 종전49.9%, 종합 52.2%, 병원 65.0%, 의원 52.7% 등이다.

종합전문의 경우 병원 1곳당 연간 5억원대의 이의신청을 진행 2억원정도를 인정받은 셈이다.

이의신청 인정건수중 상병명 착오 등 요양기관 착오청구가 인정된 경우가 39.5%, 요양급여 기준 적용 및 심사기준 변경 등의 의학적 타당성 심사가 59.8%를 차지했다.

의학적 타당성 심사 처리유형은 요양급여 기준 적용관련 인정건율이 53.9%, 급여비 산정착오 1.8% 등이다.

착오청구중 인정율이 높은 순서는 한방병의원이 73%로 착오청구가 가장 잦은 것으로 나타났으며 의원과 병원도 각각 57.5%, 55.1%로 높게 나타났다.

심사평가원 관계자는 “이의신청이 크게 감소, 심사의 적정성이 높아지고 있는 반면 착요청구사례는 여전히 높게 나타나고 있다” 며 “청구오류 전산자동점검 등을 적극 활용토록 홍보 및 안내를 지속시행 이의신청율을 더욱 낮춰나갈 계획” 이라고 밝혔다.

한편 요양기관의 심사조정건수 대비 이의제기율은 1.8%로 종합전문요양기관의 이의제기율이 14.34%로 가장 높게 나타났으며 종합병원 8.99%, 병원 4.76%, 의원 0.74% 등으로 나타났다.

심사결정금액 대비 이의제기율은 0.25%, 건수대비 해서는 0.11%로 총 청구건수 1,000건당 1건 정도가 이의신청된 것으로 조사됐다.