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법원, '100분의100' 환자 전액부담 '적법'
피보험자 전액부담은 전체 보험급여의 일부 정당
대한의사협회(회장 김재정)가 최근 사회적 파장을 불러오고 있는 산부인과 무통분만 및 ‘100분의 100’과 관련 헌법 소원 등 법적 대응을 적극 검토하고 있는 가운데 통증자가조절법(PCA, Patient Controlled Analgesia) 시술과 관련 법원의 유사 선행 판결이 있어 주목된다.
특히 법원은 ‘100분의 100’ 환자 전액부담에 대해서도 피보험자가 전체 보험급여비용의 일부에 지나지 않아 적법하다고 판시했다.
1일 보건복지부에 따르면 강원도 춘천시 A외과의원 B원장은 지난 1999년 9월부터 2000년 2월까지 치핵수술 및 항문수술을 받은 환자들에게 PCA시술로 요양급여기준을 적용하지 않고 1회당 100,000원과 함께 레이저 치료 시술로 60,000원을 추가로 받았다.
복지부는 이에 따라 A외과의원에 대해 업무정지와 함께 1,700여만원의 과징금 처분을 내렸고 B원장은 여기에 불복하여 복지부 장관을 상대로 소송을 제기했다.
B원장은 소장에서 “환자의 동의아래 보험급여에 포함되지 않는 통증자가조절법을 시술하고 이에 대한 비용을 의료기관의 일반적인 관행에 따라 지급받았다 하더라도 이를 의료보험법 등에서 제재 사유로 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 피보험자에게 급여비용을 부담하게 한 것’이라고 볼 수 없다”고 지적했다.
B원장은 또 “이른바 비급여 진료활동에 대해 의사의 진료비 청구를 제한할 수 있다고 볼 만한 법률상 근거가 전혀 없다”며 “설령 통증자가시술법이 의료보험법 등에서 정한 보험급여의 내용에 포함된다 하더라도 의료인들에게 해당 시술에 대한 명확한 급여비용 산정기준을 주지시키기 위한 노력을 기울인 바 없어 위법하다”고 주장했다.
서울행정법원 제12부는 여기에 대해 “요양급여비용 전액을 피보험자 본인에게 부담시킬 수 있도록 한 것이 보험급여비용의 일부 본인부담을 규정한 의료보험법 제34조나 국민의료보험법 제37조의 취지에 반하여 무효라고 주장하나 위 기준에서 정한 진료비를 피보험자가 모두 부담한다 하더라도 그 부담액은 피보험자가 받는 전체 보험급여비용의 일부에 지나지 아니하므로 위 기준이 아니하므로 위 기준이 의료보험법 제34조나 국민의료보험법 제37조의 취지에 반한다고 볼 수 없다”고 판결했다.
법원은 이어 “피고는 통증자가조절법에 의한 처치 일반에 대해 환자의 서면동의를 조건으로 수기료(의료보험진료수가), 약제비(의료보험 약가), 재료대(요양기관 실구입가)를 환자전액 부담의 요양급여비용에 포함시킬 수 있도록 허용했다”며 “의료보험법 등에 의한 요양기관을 경영하는 원고로서는 이에 따라 산정된 금액을 초과하는 진료비를 피보험자나 보험자에게 청구할 수 없다”고 밝혔다.
또 “원고는 피고가 자신에게 통증자가조절법에 따른 시술이 보험급여대상에 포함되는지 포함된다면 요양급여비용은 어떻게 산정해야 하는지에 관해 사전에 충분히 고지하지 아니하였으므로 이 사건 과징금 처분은 지나치게 과중하다고 다투나 위 통증자가조절법의 시술은 질병의 치료를 위한 처치의 일환임에도 원고가 충분히 확인절차 없이 임의로 이를 비급여대상으로 판단, 처리하여 해당 실비의 3,4배에 이르는 금액을 환자들로부터 진료비 명목으로 받아낸 것은 위법행위의 정도가 경미하다고 볼 수 없다”며 “원고의 청구를 기각한다”고 판결했다.
이창열기자 (chylee@medigatenews
피보험자 전액부담은 전체 보험급여의 일부 정당
대한의사협회(회장 김재정)가 최근 사회적 파장을 불러오고 있는 산부인과 무통분만 및 ‘100분의 100’과 관련 헌법 소원 등 법적 대응을 적극 검토하고 있는 가운데 통증자가조절법(PCA, Patient Controlled Analgesia) 시술과 관련 법원의 유사 선행 판결이 있어 주목된다.
특히 법원은 ‘100분의 100’ 환자 전액부담에 대해서도 피보험자가 전체 보험급여비용의 일부에 지나지 않아 적법하다고 판시했다.
1일 보건복지부에 따르면 강원도 춘천시 A외과의원 B원장은 지난 1999년 9월부터 2000년 2월까지 치핵수술 및 항문수술을 받은 환자들에게 PCA시술로 요양급여기준을 적용하지 않고 1회당 100,000원과 함께 레이저 치료 시술로 60,000원을 추가로 받았다.
복지부는 이에 따라 A외과의원에 대해 업무정지와 함께 1,700여만원의 과징금 처분을 내렸고 B원장은 여기에 불복하여 복지부 장관을 상대로 소송을 제기했다.
B원장은 소장에서 “환자의 동의아래 보험급여에 포함되지 않는 통증자가조절법을 시술하고 이에 대한 비용을 의료기관의 일반적인 관행에 따라 지급받았다 하더라도 이를 의료보험법 등에서 제재 사유로 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 피보험자에게 급여비용을 부담하게 한 것’이라고 볼 수 없다”고 지적했다.
B원장은 또 “이른바 비급여 진료활동에 대해 의사의 진료비 청구를 제한할 수 있다고 볼 만한 법률상 근거가 전혀 없다”며 “설령 통증자가시술법이 의료보험법 등에서 정한 보험급여의 내용에 포함된다 하더라도 의료인들에게 해당 시술에 대한 명확한 급여비용 산정기준을 주지시키기 위한 노력을 기울인 바 없어 위법하다”고 주장했다.
서울행정법원 제12부는 여기에 대해 “요양급여비용 전액을 피보험자 본인에게 부담시킬 수 있도록 한 것이 보험급여비용의 일부 본인부담을 규정한 의료보험법 제34조나 국민의료보험법 제37조의 취지에 반하여 무효라고 주장하나 위 기준에서 정한 진료비를 피보험자가 모두 부담한다 하더라도 그 부담액은 피보험자가 받는 전체 보험급여비용의 일부에 지나지 아니하므로 위 기준이 아니하므로 위 기준이 의료보험법 제34조나 국민의료보험법 제37조의 취지에 반한다고 볼 수 없다”고 판결했다.
법원은 이어 “피고는 통증자가조절법에 의한 처치 일반에 대해 환자의 서면동의를 조건으로 수기료(의료보험진료수가), 약제비(의료보험 약가), 재료대(요양기관 실구입가)를 환자전액 부담의 요양급여비용에 포함시킬 수 있도록 허용했다”며 “의료보험법 등에 의한 요양기관을 경영하는 원고로서는 이에 따라 산정된 금액을 초과하는 진료비를 피보험자나 보험자에게 청구할 수 없다”고 밝혔다.
또 “원고는 피고가 자신에게 통증자가조절법에 따른 시술이 보험급여대상에 포함되는지 포함된다면 요양급여비용은 어떻게 산정해야 하는지에 관해 사전에 충분히 고지하지 아니하였으므로 이 사건 과징금 처분은 지나치게 과중하다고 다투나 위 통증자가조절법의 시술은 질병의 치료를 위한 처치의 일환임에도 원고가 충분히 확인절차 없이 임의로 이를 비급여대상으로 판단, 처리하여 해당 실비의 3,4배에 이르는 금액을 환자들로부터 진료비 명목으로 받아낸 것은 위법행위의 정도가 경미하다고 볼 수 없다”며 “원고의 청구를 기각한다”고 판결했다.
이창열기자 (chylee@medigatenews
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