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초·재진료등 진료비 삭감 사례 다양
내개協, 만성질환관리료 산정착오등 유형별 사례분석 공개
대한내과개원의협의회(회장 장동익)가 진료비 삭감사례를 유형별로 분류한 내용을 공개해 관심을 모으고 있다. 이 삭감사례들은 크게 진찰료, 원외처방 약제비, 주사료, 처치 및 수술료, 검사료 등 유형별로 분류했고, 그동안 개원의들에게 많은 혼동이 일어났던 부분들이다. 데일리메디는 이 삭감 사례들을 유형별로 분류, 정리했다.[편집자주]
진찰료의 경우 고혈압 등 11개 만성질환 상병으로 10월에 내원한 후 다음달 다시 내원한 환자에게 초진료를 적용하면 재진료로 삭감당한다.
또 고혈압 상병으로 10월에 내원한 환자가 11월에 고혈압, 급성인후두염상병으로 내원할 경우 초진료를 적용하면 재진료로 삭감된다.
당뇨병 초진으로 내원한 환자에게 만성질환관리료를 적용하면 삭감되고, 만성질환 관리료는 월 2회, 연 12회까지만 산정 가능하다.
즉, 당뇨병으로 월 3회 내원하여 만성질환관리료를 3회 산정하면 월 2회 이내로 삭감된다는 것이다.
원외처방약제의 경우 만성활동성 간염 상병환자에게 검사결과 기재없이 제픽스를 처방하면 삭감당한다.
달리 분류되지 않는 기타 만성간염이나 T/PT결과 기재없이 펜넬정 투여할 경우 삭감된다. 폐경기후 골다공증 상병에 골밀도 검사 기재없이 포사맥스정을 비롯 칼시토닌, 아렌드정 등을 투여할 경우도 삭감된다.
상세불명의 철결핍성 빈혈 상병에 혈액검사 결과 기재없이 헤모큐액 15ml/1일, 30일분을 처방하면 삭감된다.
급성 코인두염(감기) 상병에 진해거담 제3종 네오메디코푸정 3T 누코미트캅셀 3Cap 코푸시럽에스 30cc 2일분 처방시 네오메디코푸정은 삭감된다.
인슐린 비의존성 당뇨병 상병에 당뇨병용제 글루코파지정 4T 아마릴정 2T 아반디아정 1T 14일분 처방시 아반디아는 삭감된다.
주사료의 경우 급성기관지염, 근육통상병에 트라마돌주 투여했으나, 진료기록부 확인결과 cough, rhinorrhea만 기록하고 근육통 증상이 없으면 삭감된다.
위 및 십이지장의 기타 질환, 관절통 상병에 디클로페낙주 투여했으나, 진료기록부 확인결과 관절통 증상 기록이 없으면 마찬가지로 삭감된다.
급성 편도염 상병으로 내원한 2000년생 소아에게 설피린주 투여할 경우 삭감된다. 즉 만 12세 미만 소아에게 투여한 설피린주는 삭감된다는 것이다.
처치 및 수술료의 경우 급성편도염, 인후두염상병에 하기도 증기흡입치료 산정시에는 삭감된다.
검사료의 경우 2일 간격으로 3회 내원하여 상기도증기흡입치료를 3회 산정시 삭감되며, 결장의 양성신생물 상병에 결장경하 폴립절제술과 결장경검사를 동시에 산정하면 결장경 검사는 삭감된다.
결장의 양성신생물 상병에 결장경하 폴립절제술을 시행하고 참조란에는 기록이 없어 진료기록부를 확인한 결과, 1cm 이상은 인정하고 1cm 미만은 결장경검사, 결장경하 생검으로 인정한다. 선종성 용종은 폴립의 크기가 0.5cm이상 ∼1cm 미만이라도 인정한다.
수술후 감염, 창상 감염등에 검사결과 기재없이 미생물약제감수성 검사는 삭감된다.
당뇨병 상병에서 초진에 요일반검사와 미량알부민(정량) 검사를 동시에 시행하고, 정성검사는 시행하지 않을 경우 삭감당한다.
위염, 위궤양 상병으로 상부소화관 내시경 검사를 시행하면서 상세불명의 흉통 등 부상병 기재하에 Chest PA와 EKG검사를 동시에 시행했으나, 진료기록부 확인결과 흉통에 대한 증상 기록이 없는 경우도 삭감 대상이다.
박재붕기자 (parkjb@dailymedi.com
내개協, 만성질환관리료 산정착오등 유형별 사례분석 공개
대한내과개원의협의회(회장 장동익)가 진료비 삭감사례를 유형별로 분류한 내용을 공개해 관심을 모으고 있다. 이 삭감사례들은 크게 진찰료, 원외처방 약제비, 주사료, 처치 및 수술료, 검사료 등 유형별로 분류했고, 그동안 개원의들에게 많은 혼동이 일어났던 부분들이다. 데일리메디는 이 삭감 사례들을 유형별로 분류, 정리했다.[편집자주]
진찰료의 경우 고혈압 등 11개 만성질환 상병으로 10월에 내원한 후 다음달 다시 내원한 환자에게 초진료를 적용하면 재진료로 삭감당한다.
또 고혈압 상병으로 10월에 내원한 환자가 11월에 고혈압, 급성인후두염상병으로 내원할 경우 초진료를 적용하면 재진료로 삭감된다.
당뇨병 초진으로 내원한 환자에게 만성질환관리료를 적용하면 삭감되고, 만성질환 관리료는 월 2회, 연 12회까지만 산정 가능하다.
즉, 당뇨병으로 월 3회 내원하여 만성질환관리료를 3회 산정하면 월 2회 이내로 삭감된다는 것이다.
원외처방약제의 경우 만성활동성 간염 상병환자에게 검사결과 기재없이 제픽스를 처방하면 삭감당한다.
달리 분류되지 않는 기타 만성간염이나 T/PT결과 기재없이 펜넬정 투여할 경우 삭감된다. 폐경기후 골다공증 상병에 골밀도 검사 기재없이 포사맥스정을 비롯 칼시토닌, 아렌드정 등을 투여할 경우도 삭감된다.
상세불명의 철결핍성 빈혈 상병에 혈액검사 결과 기재없이 헤모큐액 15ml/1일, 30일분을 처방하면 삭감된다.
급성 코인두염(감기) 상병에 진해거담 제3종 네오메디코푸정 3T 누코미트캅셀 3Cap 코푸시럽에스 30cc 2일분 처방시 네오메디코푸정은 삭감된다.
인슐린 비의존성 당뇨병 상병에 당뇨병용제 글루코파지정 4T 아마릴정 2T 아반디아정 1T 14일분 처방시 아반디아는 삭감된다.
주사료의 경우 급성기관지염, 근육통상병에 트라마돌주 투여했으나, 진료기록부 확인결과 cough, rhinorrhea만 기록하고 근육통 증상이 없으면 삭감된다.
위 및 십이지장의 기타 질환, 관절통 상병에 디클로페낙주 투여했으나, 진료기록부 확인결과 관절통 증상 기록이 없으면 마찬가지로 삭감된다.
급성 편도염 상병으로 내원한 2000년생 소아에게 설피린주 투여할 경우 삭감된다. 즉 만 12세 미만 소아에게 투여한 설피린주는 삭감된다는 것이다.
처치 및 수술료의 경우 급성편도염, 인후두염상병에 하기도 증기흡입치료 산정시에는 삭감된다.
검사료의 경우 2일 간격으로 3회 내원하여 상기도증기흡입치료를 3회 산정시 삭감되며, 결장의 양성신생물 상병에 결장경하 폴립절제술과 결장경검사를 동시에 산정하면 결장경 검사는 삭감된다.
결장의 양성신생물 상병에 결장경하 폴립절제술을 시행하고 참조란에는 기록이 없어 진료기록부를 확인한 결과, 1cm 이상은 인정하고 1cm 미만은 결장경검사, 결장경하 생검으로 인정한다. 선종성 용종은 폴립의 크기가 0.5cm이상 ∼1cm 미만이라도 인정한다.
수술후 감염, 창상 감염등에 검사결과 기재없이 미생물약제감수성 검사는 삭감된다.
당뇨병 상병에서 초진에 요일반검사와 미량알부민(정량) 검사를 동시에 시행하고, 정성검사는 시행하지 않을 경우 삭감당한다.
위염, 위궤양 상병으로 상부소화관 내시경 검사를 시행하면서 상세불명의 흉통 등 부상병 기재하에 Chest PA와 EKG검사를 동시에 시행했으나, 진료기록부 확인결과 흉통에 대한 증상 기록이 없는 경우도 삭감 대상이다.
박재붕기자 (parkjb@dailymedi.com
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