게시판 > 자유이야기 공단 초진료 부당 환수로 의료계와 마찰
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복지부, 공단 지사마다 환수 시점 제각각 잘못
의협, 초재진 산정 기준 30일로 통일해 달라
국민보험공단이 초진료를 무리하게 소급 적용해 환수 통보를 하고 있어 의료계와 강한 마찰을 빚고 있다.
문제는 공단이 2002년 4월 1일부터 적용해야 하는 복지부 고시를 3～4년 전까지 소급하여 환수하는 데서 시작됐다.
이와 관련하여 대한내과개원의협의회(이하 내개협) 관계자는 "2003년 4월 14일 노원구에서 시작된 환수 내용을 보면 처음엔 99년부터 환수되다가 최근에는 2000년 1월 이후부터 환수되고 있다"면서 "금액도 300～1,600만원에 달한다"고 밝혔다.
초·재진료 산정기준의 진행과정을 살펴보면 치료가 종료된 후 재발하면 초진으로 인정한다는 의료보험 초창기의 고시안에 대해 진료 종결과 재발 여부를 두고 논란이 많아 복지부가 1993년, 30일 기준을 새로 설정하고 '하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진료로 산정한다'고 고시한 바 있다.
이어 2002년 4월 '해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진 환자로 본다. 또한 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원 시 재진 환자로 본다'고 고시하여 90일 기준을 새로 설정했다.
내개협은 이에 따라 "당뇨병, 고혈압 등이 내원 간격에 상관없이 재진으로 산정 돼야 하는 시점과 초진료 소급 환수의 시점은 2002년 4월 1일 이후로 보는 것이 타당하다"고 주장하고 있다.
그러나 공단은 1993년 당시 일부 요양기관에서 동일 상병으로 계속 진료 중에도 진료 월(月)이 바뀌거나 진료기간이 30일을 초과할 경우 다시 초진으로 산정 하는 사례로 제기된 민원에 대해 '동일 상병으로 계속 진료를 하는 경우 월(月) 또는 30일을 경과할지라도 그 상병치료가 끝나지(완치)되지 아니한 경우에는 재진료를 산정 한다'고 내려진 유권해석을 근거로 현재 2002년 이전 청구분까지 소급해 환수하고 있다.
이에 대해 내개협은 "심평원에서 심사가 종결된 사안에 대해 공단이 수년의 기간을 소급하여 심사기준을 자의적으로 적용, 재심사하고 이를 직접 요양기관으로부터 강제 환수하려는 시도는 탈법적인 횡포"라고 강력히 반발하고 있다.
또한 "공단은 공문에서 진찰료 산정기준의 재진료에 명시된 만성질환 상병을 고혈압성 질환, 당뇨질환, 심장질환, 대뇌혈관질환, 갑상선 장애, 간질환, 만성신부전증이라고 정의하고 있지만 진찰료 산정기준의 재진료에 명시된 만성질환 상병이란 존재하지도 않는다"면서 "이러한 공단의 공문내용은 착오거나 의도적인 허위사실"이라고 지적했다.
실제로 공단의 나열된 만성질환 상병은 보험급여의 365일 제한에 예외인 상병 항목들이다.
이러한 사태에 대해 복지부 관계자는 "고혈압, 당뇨 등 만성질환에 대해 초진료를 청구한 것은 의료기관의 잘못이므로 환수하는 것이 당연하다"
며 "2002년 고시안 변경 전부터 만성질환은 산정일 기준에 상관없이 재진을 적용하는 것이 맞다"고 밝혔다.
하지만 그는 "내개협의 지적처럼 공단이 보험급여의 365일 제한에 예외인 11개 상병 항목을 진찰료 산정기준의 재진료 적용 대상 만성질환 항목에 대입시킨 것과 각 공단 지사마다 소급 적용 시점을 달리 해 환수하고 있는 것은 잘못"이라고 설명했다.
공단 측도 이에 대해 "정확히 언급할 수 없지만 소급 적용 시점에 대한 논의가 공단 내부에서 진행되고 있다"고 밝히고 있어 초진료 부당환수에 있어 공단 측이 명확한 기준이 성립돼 있지 못함을 반증하기도 했다.
한편, 지난 6일 의협은 "지난 2002년 4월 진찰료 초·재진료 산정기준이 변경·고시됨에 따라 진료비 심사기관 및 지급기관에서 이를 자의적으로 해석·적용함으로써 이로 인한 의료기관과의 마찰과 분쟁이 발생하고 있다"면서 "진찰료 초·재진 산정기준을 단순화하여 30일 이후 내원 시에는 일괄적으로 초진료로 산정해 줄 것"을 복지부에 건의한 바 있다.
하지만 복지부 관계자는 의협의 이같은 건의에 대해서는 수용할 수 없음을 분명히 했다.
오민선 기자
msaint@fromdoctor.com
의협, 초재진 산정 기준 30일로 통일해 달라
국민보험공단이 초진료를 무리하게 소급 적용해 환수 통보를 하고 있어 의료계와 강한 마찰을 빚고 있다.
문제는 공단이 2002년 4월 1일부터 적용해야 하는 복지부 고시를 3～4년 전까지 소급하여 환수하는 데서 시작됐다.
이와 관련하여 대한내과개원의협의회(이하 내개협) 관계자는 "2003년 4월 14일 노원구에서 시작된 환수 내용을 보면 처음엔 99년부터 환수되다가 최근에는 2000년 1월 이후부터 환수되고 있다"면서 "금액도 300～1,600만원에 달한다"고 밝혔다.
초·재진료 산정기준의 진행과정을 살펴보면 치료가 종료된 후 재발하면 초진으로 인정한다는 의료보험 초창기의 고시안에 대해 진료 종결과 재발 여부를 두고 논란이 많아 복지부가 1993년, 30일 기준을 새로 설정하고 '하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진료로 산정한다'고 고시한 바 있다.
이어 2002년 4월 '해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진 환자로 본다. 또한 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원 시 재진 환자로 본다'고 고시하여 90일 기준을 새로 설정했다.
내개협은 이에 따라 "당뇨병, 고혈압 등이 내원 간격에 상관없이 재진으로 산정 돼야 하는 시점과 초진료 소급 환수의 시점은 2002년 4월 1일 이후로 보는 것이 타당하다"고 주장하고 있다.
그러나 공단은 1993년 당시 일부 요양기관에서 동일 상병으로 계속 진료 중에도 진료 월(月)이 바뀌거나 진료기간이 30일을 초과할 경우 다시 초진으로 산정 하는 사례로 제기된 민원에 대해 '동일 상병으로 계속 진료를 하는 경우 월(月) 또는 30일을 경과할지라도 그 상병치료가 끝나지(완치)되지 아니한 경우에는 재진료를 산정 한다'고 내려진 유권해석을 근거로 현재 2002년 이전 청구분까지 소급해 환수하고 있다.
이에 대해 내개협은 "심평원에서 심사가 종결된 사안에 대해 공단이 수년의 기간을 소급하여 심사기준을 자의적으로 적용, 재심사하고 이를 직접 요양기관으로부터 강제 환수하려는 시도는 탈법적인 횡포"라고 강력히 반발하고 있다.
또한 "공단은 공문에서 진찰료 산정기준의 재진료에 명시된 만성질환 상병을 고혈압성 질환, 당뇨질환, 심장질환, 대뇌혈관질환, 갑상선 장애, 간질환, 만성신부전증이라고 정의하고 있지만 진찰료 산정기준의 재진료에 명시된 만성질환 상병이란 존재하지도 않는다"면서 "이러한 공단의 공문내용은 착오거나 의도적인 허위사실"이라고 지적했다.
실제로 공단의 나열된 만성질환 상병은 보험급여의 365일 제한에 예외인 상병 항목들이다.
이러한 사태에 대해 복지부 관계자는 "고혈압, 당뇨 등 만성질환에 대해 초진료를 청구한 것은 의료기관의 잘못이므로 환수하는 것이 당연하다"
며 "2002년 고시안 변경 전부터 만성질환은 산정일 기준에 상관없이 재진을 적용하는 것이 맞다"고 밝혔다.
하지만 그는 "내개협의 지적처럼 공단이 보험급여의 365일 제한에 예외인 11개 상병 항목을 진찰료 산정기준의 재진료 적용 대상 만성질환 항목에 대입시킨 것과 각 공단 지사마다 소급 적용 시점을 달리 해 환수하고 있는 것은 잘못"이라고 설명했다.
공단 측도 이에 대해 "정확히 언급할 수 없지만 소급 적용 시점에 대한 논의가 공단 내부에서 진행되고 있다"고 밝히고 있어 초진료 부당환수에 있어 공단 측이 명확한 기준이 성립돼 있지 못함을 반증하기도 했다.
한편, 지난 6일 의협은 "지난 2002년 4월 진찰료 초·재진료 산정기준이 변경·고시됨에 따라 진료비 심사기관 및 지급기관에서 이를 자의적으로 해석·적용함으로써 이로 인한 의료기관과의 마찰과 분쟁이 발생하고 있다"면서 "진찰료 초·재진 산정기준을 단순화하여 30일 이후 내원 시에는 일괄적으로 초진료로 산정해 줄 것"을 복지부에 건의한 바 있다.
하지만 복지부 관계자는 의협의 이같은 건의에 대해서는 수용할 수 없음을 분명히 했다.
오민선 기자
msaint@fromdoctor.com
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