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급여조정 이의신청 年130만건
심평원, 업무량 지속 증가 vs 심사물량 만성 적체
요양기관들이 건강보험심사평가원의 진료비 심사결과에 이의신청을 제기하는 건수가 연간 130만건에 달하는 것으로 나타났다.
특히, 매년 심사청구건수는 지속적으로 증가하고 있는 반면, 심평원은 제한된 인력구조와 시대변화에 적절히 대응하지 못하는 심사기법으로 인해 만성적인 심사적체 현상을 낳고 있다는 지적이다.
지난 8월말 현재 국내의 전체 요양기관수는 총 6만7436개. 이는 지난해보다 무려 1887개소나 늘어난 수치다.
종별로는 종합전문이 42개, 종합병원 241개, 병원 783개, 의원 2만2760개, 약국 1만8727개, 기타 2만2996개소 등으로 나타났다.
이 가운데 특히 병원과 의원수의 경우 지난 2001년보다 각각 15%, 16%씩 증가했다.
요양기관수가 급격히 증가하면서 심사청구건수도 지속적인 증가추세를 보이고 있다.
심평원에 따르면 지난해 심사건수는 총 6억3862만9천건으로 지난 2000년의 4억3099만7천건보다 무려 48%나 늘었다.
총요양급여비용도 지난 2000년에는 14조6972억원에 불과했으나, 지난해는 21조918억원에 달하며, 약 44%가 증가했다.
이처럼 요양기관 뿐아니라 심사 청구건수는 매년 급격히 증가하고 있는 반면, 심사인력은 한정돼 있고, 심사기법도 종전방식보다 개선된 점이 없지는 않지만, 크게 달라지지 않아 시대변화에 적극 따라가지 못하고 있다는 지적이다.
현재 심평원 본원의 경우 평균적으로 약 44일분의 심사물량을 보유하고 있다.
그러나 현행법상 심평원은 심사청구가 접수되면 EDI 청구분에 대해서는 15일 이내에, 서면청구(디스켓)분은 40일 이내에 각각 심사를 마치도록 규정돼 있다.
결국, 심평원 본원의 경우 EDI청구분에 대해서는 심사기간이 규정보다 무려 29일이 지연되고 있고, 서면청구분은 4일이 지연, 심사되고 있는 셈이다.
이같은 심사물량 적체현상은 결국 심사과정에서 정확성, 합리성, 전문성을 떨어뜨리는 결과로 연결될 가능성마저 배제할 수 없다.
실제로 심평원 심사를 통해 조정된 청구내역에 대해 요양기관들이 이의제기한 건수가 연간 130만건에 달하고 있는 실정이다.
또 이의신청 한 후 불인정 판정을 받아 다시 심사청구를 의뢰한 건수도 연간 3천여건에 달하고 있다는 점 등은 이같은 예측을 뒷받침하고 있다.
한편 심평원은 만성적인 심사적체 현상을 해소하기 위한 방편의 일환으로 심사기간이 규정기간을 초과했을 때 청구액의 90%를 미리 지급하는 진료비 가지급제도를 운영하고 있다.
그러나 이 제도는 하나의 임시방편에 불과할 뿐이며, 만성적인 심사적체를 해소하는 근본대책이 될 수 없다는 지적이다.
심평원, 업무량 지속 증가 vs 심사물량 만성 적체
요양기관들이 건강보험심사평가원의 진료비 심사결과에 이의신청을 제기하는 건수가 연간 130만건에 달하는 것으로 나타났다.
특히, 매년 심사청구건수는 지속적으로 증가하고 있는 반면, 심평원은 제한된 인력구조와 시대변화에 적절히 대응하지 못하는 심사기법으로 인해 만성적인 심사적체 현상을 낳고 있다는 지적이다.
지난 8월말 현재 국내의 전체 요양기관수는 총 6만7436개. 이는 지난해보다 무려 1887개소나 늘어난 수치다.
종별로는 종합전문이 42개, 종합병원 241개, 병원 783개, 의원 2만2760개, 약국 1만8727개, 기타 2만2996개소 등으로 나타났다.
이 가운데 특히 병원과 의원수의 경우 지난 2001년보다 각각 15%, 16%씩 증가했다.
요양기관수가 급격히 증가하면서 심사청구건수도 지속적인 증가추세를 보이고 있다.
심평원에 따르면 지난해 심사건수는 총 6억3862만9천건으로 지난 2000년의 4억3099만7천건보다 무려 48%나 늘었다.
총요양급여비용도 지난 2000년에는 14조6972억원에 불과했으나, 지난해는 21조918억원에 달하며, 약 44%가 증가했다.
이처럼 요양기관 뿐아니라 심사 청구건수는 매년 급격히 증가하고 있는 반면, 심사인력은 한정돼 있고, 심사기법도 종전방식보다 개선된 점이 없지는 않지만, 크게 달라지지 않아 시대변화에 적극 따라가지 못하고 있다는 지적이다.
현재 심평원 본원의 경우 평균적으로 약 44일분의 심사물량을 보유하고 있다.
그러나 현행법상 심평원은 심사청구가 접수되면 EDI 청구분에 대해서는 15일 이내에, 서면청구(디스켓)분은 40일 이내에 각각 심사를 마치도록 규정돼 있다.
결국, 심평원 본원의 경우 EDI청구분에 대해서는 심사기간이 규정보다 무려 29일이 지연되고 있고, 서면청구분은 4일이 지연, 심사되고 있는 셈이다.
이같은 심사물량 적체현상은 결국 심사과정에서 정확성, 합리성, 전문성을 떨어뜨리는 결과로 연결될 가능성마저 배제할 수 없다.
실제로 심평원 심사를 통해 조정된 청구내역에 대해 요양기관들이 이의제기한 건수가 연간 130만건에 달하고 있는 실정이다.
또 이의신청 한 후 불인정 판정을 받아 다시 심사청구를 의뢰한 건수도 연간 3천여건에 달하고 있다는 점 등은 이같은 예측을 뒷받침하고 있다.
한편 심평원은 만성적인 심사적체 현상을 해소하기 위한 방편의 일환으로 심사기간이 규정기간을 초과했을 때 청구액의 90%를 미리 지급하는 진료비 가지급제도를 운영하고 있다.
그러나 이 제도는 하나의 임시방편에 불과할 뿐이며, 만성적인 심사적체를 해소하는 근본대책이 될 수 없다는 지적이다.
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