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심평원, 요양기관 단위로 진료비 억제한다
2003-01-27

현 청구건별 심사시스템 심사 전문성 등 저하
진료비 삭감 중심 탈피 의료 질 적정화에 노력

건강보험심사평가원은 현재 운영되고 있는 청구건별 심사시스템은 질병 및 요양기관 단위의 진료비 증가 억제 및 진료비 관리에 취약하다는 자체 진단을 내리고 종합적으로 진료비를 관리하는 기능을 강화할 방침이다.

심사평가원은 의료서비스가 점점 고도화되고, 서비스 제공구조가 복잡해짐은 물론 진료·청구의 변화가 가속화되고 있으나, 오히려 심사업무는 인력과 시간의 제약으로 과도한 심사물량을 소화하지 못하고 있으며, 이로 인해 심사의 전문성과 질, 그리고 효과성이 떨어지고 있다고 밝혔다.

또한 2002년 약 6억1,300만 건의 청구건수가 매년 약 10%대의 증가를 보이고, 4년 뒤인 2006년에는 1.46배인 8억8,100만 건으로 추정돼 심사업무의 기능 저하는 더 커질 것으로 예상했다.

게다가 2002년의 경우 6억1,300만 건에 이르는 심사물량에 대한 조정율은 1.53%이고, 489명의 심사직원이 1일 처리하는 청구건수가 2,767건에 이르는 등 현 심사시스템은 한계가 극명하게 드러나고 있어 획기적 전환이 필요하다고 밝혔다.

이외에도 심사평가원은 진료비 연평균 증가율은 매년 16.7%에 달하고 1990년 대비 2002년에는 약 6.1배 증가가 예상된다며, 심사평가원 본연의 업무를 하기 위해서는 종합적인 진료비 관리기능이 필요하다고 강조했다.

이와 관련 심사평가원 한 관계자는 “심사물량 등이 계속 증가는 했지만 그동안 단기적 재정안정을 목표로 한 업무 및 심사 등으로 심사의 일관성이 부족했으며, 성과관리도 지속적이지 못했다”고 말했다.

또한 “2001년 이후부터 현재까지 강도 높은 심사로 심사조정율이 1.5%에 이르는 성과도 있었지만 요양기관 및 동일상병간 진료 및 진료비용 구성·내역에 큰 격차가 존재하고, 과잉·부당청구가 만연된 상태는 개선되지 않고 있다”고 언급했다.

이에 따라 심사평가원은 전산 청구율이 96%이고, 전산심사의 확대, 지표심사 기관의 과학적 확대, 현지확인심사 개선 등으로 심사의 효율성 제고를 위한 기반이 구축된 상황에서 오는 2003년 8월까지는 의료정보종합포탈시스템을 구축해야 한다고 밝혔다.

또한 지금까지의 건별 심사에 한정되었던 기능은 요양기관 단위 총괄관리를 통해 개선하고, 일방적이고 사후삭감 중심이었던 기능은 요양기관과 사전조율을 통해 예방하는 구조로 전환시킬 방안이다.

특히 심사평가원이 진료비 삭감만을 목적으로 한다는 이미지를 탈피하기 위해 앞으로는 의료의 질 적정화와 재정절감 등을 조화롭게 병행해 나갈 방침이다.

한편, 심사평가원은 부적절한 진료 및 진료비 청구 억제를 위해 ‘급여적정성 종합관리제’를 금년부터 실시한다고 밝힌 바 있으며, 오는 4월부터 12월까지 안정적으로 운영해 2004년에는 전면적으로 확대할 계획이다.

이정환 기자
leejh91@fromdoctor