게시판 > 동문칼럼[견주관절] 소아 팔꿈치 관절 손상
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주관절 주위 골절 탈구 (Fracture and Dislocation about the Elbow)
1) 상완골 과상부 골절 (Supracondylar Fracture of the Humerus)
가) 빈도
미성숙한 골격에서 흔히 일어나고 1-9세 사이에 발생한다. 또한 7세 이하의 소아에서 모든 사지 골절의 30%정도를 차지하며, 소아에서 주관절 주위 골절의 60%를 차지한다. 손상 기전에 따라 과상부 골절은 2개의 형태로 구별된다. 신전형은 상과 골절의 96% 이상을 차지하고 굴곡형은 4% 미만을 차지한다.
나) 손상 기전
원위 상완골의 과상부 골절은 과신전 또는 굴곡 손상에 의해 야기된다. 손상은 넘어지면서 주관절 과신전과 함께 손을 밖으로 벌린 상태에서 생긴 것으로 신전형이 흔하다. 만약 손상이 주관절 굴곡 상태로 주두 부위를 부딪히면서 넘어진 경우는, 흔하지 않은 굴곡형의 과상부 골절이 발생한다.
다) 분류
원위 상완골의 과상부 골절은 근위 골편의 전위 방향에 따라 분류된다. 만약 소아가 주관절을 신전 상태로 손을 벌리면서 넘어진다면 신전형 골절을 야기하고, 주관절 굴곡 상태에서 주두골 부위로 넘어졌을 때 굴곡형 골절이 드물게 발생되며 상과 골절의 4%이하를 차지한다. 신전형 과상부 골절은 두 골편의 전위정도에 따라 분류된다. TypeⅠ 골절은 비전위 골절로 골절선이 쉽게 구별되지 않으나, 측면사진에서 지방 체(fat pad)의 상승이 이 골절의 방사선적 진단에 도움을 준다. TypeⅡ 골절은 전방 피질골이 골절되나 후방 피질골은 유지된 각 변형된 불완전 골절이다. TypeⅢ 골절은 2개의 골절편이 완전히 전위된 것으로, 이 골절은 대부분 후내측으로 전위된다. 후외측으로 전위된 경우 신경 및 혈관손상의 위험이 더 높다.
라) 신전형 과상부 골절
① 이학적 검사
상완골 과상부 골절을 가진 환자에서 이학적 검사는 골절의 형태에 따라 다르다. 만약 골절이 전위가 없고 종창이 적으면 원위 상완골 상과 부위에 동통만 존재한다. TypeⅠ이나 TypeⅡ 골절을 가진 소아에서는 주관절 운동시 동통을 호소하지만 골절의 안정이 있어서 어느 정도 주관절 운동은 가능하다. 그러나 TypeⅢ 골절을 가진 환아에서 동통과 종창은 심하고 동통 때문에 환아는 주관절을 움직일 수 없다. 소아가 응급실에 도착시 주관절을 신전된 상태로 유지하며 대부분의 자세는 손상 당시의 주관절 자세이다. 일반적으로 주관절 주위 원위 상완골에 심한 종창이 존재한다. 골절의 심각한 전위와 함께 전완부 피부에 반상출혈(ecchymosis)이 나타난다. 만약 상완골의 근위 골편이 상완근을 뚫었을 때 주관절 전방의 피부에 주름이 생기는데, 이것은 심한 전위골절을 의미한다. 검진 당시 요골 동맥 맥박이 없는 것은 흔한 것으로, 이것은 원위 상완골 골절의 근위 골편 전방 전위로 상완 동맥이 팽팽해지기 때문이다. 동맥 맥박의 손실은 골절을 정복한 후 일반적으로 회복되며 동맥 손상은 희귀하다. 동맥 수축은 동맥 손상, 막힘 등과 Doppler를 이용하여 감별할 수 있으며, 주관절 주위의 풍부한 혈액 순환은 혈관 손상이 있다고 하더라도 대부분의 경우에서 상지의 생존에 필요한 충분한 혈액 공급을 할 수 있다. 그러나 이 골절로 인하여 발생되는 Volkmann 허혈은 매우 심각한 합병증으로, 진행되는 허혈은 나타내는 신호인 동통, 구획의 팽창, 감각과 신경 기능 손실을 주위 깊게 관찰해야 한다. 이중 허혈의 전형적인 증상은 동통이고, 특히 손가락의 신전과 연관된 동통이다. 만약 구획 증후군이 의심된다면 전완부 구획압을 측정해야 한다. 신경학적 검사는 정중, 요골, 척골 및 전방 골간 신경의 운동과 감각 신경을 포함해야 한다.
② 치료
ㄱ. TypeⅠ골절
대부분의 전위 없는 TypeⅠ골절은 정복이 필요 없고 3주 정도의 석고 붕대 또는 부목 고정으로 치료가 가능하다. 그러나 TypeⅠ골절에 있어서도 간혹 내측 피질골 감입으로 인한 Baumann 각 감소가 발견되는데, 내측 감입을 가진 이 골절은 내반 주변형을 예방하기 위해서 정복되어야 한다.. 일단 정복된 후에도 이 골절은 불안정하기 때문에 K-강선을 이용하여 고정해야 하는 것이 좋다.
ㄴ.TypeⅡ골절
TypeⅡ골절은 도수 정복 후 석고붕대 고정이나 필요할 경우 경피적 핀 고정술로 치료한다. TypeⅡ골절은 후방 각변형과 더불어 골절의 내측 내반 감입이 TypeⅠ보다 흔하게 나타나는데, Baumann 각과 내 상과 골단 각으로 손상 받은 측과 정상 측을 비교할 수 있다. 만약 골절이 내측 압박이 있다면 외반력을 이용하여 정복해야만 하고, 이 경우에 있어서 핀 고정이 내반 주 변형을 예방하고 정복을 유지하기 위해서 시행되어야 한다. TypeⅡ골절 치료에 있어서 또 하나의 주의할 점은 회전 변형을 간과하는 것이다. 만약 교정되지 않은 회전 변형은 원위 골편의 경사와 내반 변형을 야기하게 되므로 회전 변형은 후방 각 형성, 내측 압박과 함께 교정되어야 한다.
ㄷ.TypeⅢ 골절
TypeⅢ 골절은 완전히 전위된 과상부 골절로 전면 또는 후면 피질골이 서로 접촉을 잃게 된다. 이 골절은 신경 및 혈관 손상의 가능성이 높으므로 치료는 응급으로 조치되어야 한다.
과거에는 과상부 골절의 합병증으로 발생하는 혈관 손상은 전완부의 Volkmann 허혈을 가져오기 때문에, 이를 사전에 예방하는 치료 방법으로 피부 견인과 골 견인이 사용되어 왔다. 그러나 피부 견인의 사용으로 허혈과 구획 증후군은 감소하지만 내반주 변형의 가능성이 대부분의 경우 높다.. 따라서 최근에는 잘 사용되지 않는다. 골 견인은 이 골절을 치료하는데 일시적인 치료 방법으로 과거에는 흔히 사용되어 왔다. 피부 견인에 비하여 각도 조절이 용이하여 내반주 변형의 위험이 적으나 입원 기간이 길어지는 단점으로 최근에는 덜 선호되고 있다. 그러나 주관절 종창이 심하여 도수정복이 위험한 경우, 피부 손상이 동반되거나 분쇄 골절로 인하여 경피적 핀 고정이 어려운 경우에 사용될 수 있다.
최근에 가장 널리 사용하는 치료 방법은 도수 정복 및 경피적 핀 고정술이다. 특히 내반주 및 허혈성 장애 등의 심각한 합병증을 감소시킬 수 있다. 도수 정복은 전신 마취 하에 시행하며 방사선 투시기를 이용하여 정복의 유무를 확인한 후 경피적 핀 고정술로 골절을 고정한다. 경피적 핀 고정시 척골 신경 손상을 피하기 위해 2개의 외측핀이 사용되기도 하나, 대부분 내외측의 교차 K-강선 고정이 선호된다. 교차 K-강선의 단점은 내측 K-강선 주입시 의인성 척골 신경 마비가 발생할 수 있으므로, 이를 줄이는 노력이 필요하다. 정복 유무는 방사선 투시기를 이용하여 주로 Baumann 각 측정이 선호된다. 그러나 Baumann 각은 개개인에 따라서 다르고, 주관절 회전에 따라서 변화되어 각도가 달라 질 수 있으므로 주의하여 측정하여야 하며, 주로 정상측과 비교하는 것이 안전하다.
ㄹ. 관혈적 정복 및 내 고정술
관혈적 정복 및 내 고정술은 관절 운동 제한, 화골성 근염, 감염 등 때문에 특수한 상황에서 사용된다. 관혈적 정복의 적응증은 개방성 골절, 도수 정복 과정 또는 후에 혈류 장애가 있을 때, 도수 정복으로 불가능한 경우(주로 굴곡형 골절이 해당됨)에 사용된다.
ㅁ. 후속 치료
대부분의 과상부 골절은 전위에 관계없이 3주정도의 기간으로 골절이 치유된다. 따라서 대개 3주 후 능동 운동을 허용해도 되며 경피적 고정 핀도 이때 제거할 수 있다. 주관절의 운동을 무리하게 시킬 경우 화골성 근염, 관절 운동 장애 등이 발생할 수 있으므로 수동 운동은 무리하게 시키면 안 된다.
③ 합병증
ㄱ.혈관 손상
혈간 압박으로 인한 혈관 손상은 드물지만 매우 심각한 합병증을 야기할 수 있다. 혈관 손상의 유무는 피부색, 온도, 요골 동맥 맥박에 의해 판단된다. 다행히 주관절 주위에는 풍부한 측부 혈행이 있어 상완 동맥의 손상이 있어도 대부분의 경우에서 상지로의 충분한 혈액 순환이 공급된다. 따라서 요골 동맥 맥박 소실이 응급으로 혈관 탐색을 요하는 적응증은 아니다. 그러나 정복하는 과정 중의 맥박의 소실은 너무 주관절 굴곡이 많거나, 골절에 동맥이 끼어서 폐색된 것을 의미한다. 혈관 장애가 있는 과상부 골절 치료의 첫 단계는 전신 마취 하의 비관혈적 정복이다. 혈액 순환이 개선되면 골절의 고정이 수행되어야 한다. 그러나 허혈이 지속된다면 상완 동맥의 조사가 필요하고 여기에 Doppler를 이용한 검사가 도움이 되며 필요한 경우에는 동맥 탐색을 위한 수술이 요한다. 이러한 혈관 손상 위험의 골절에서는 주관절이 과굴곡된 상태에서 치료를 지속할 경우에 Volkmann 허혈이 발생할 수 있다. 골절 후 종창 및 혈관 손상으로 근육의 혈액 공급이 저하되면, 종창은 심해지면서 조직압은 더욱 증가되고 결국 혈액 공급이 차단되어 근육괴사가 일어나고, 근육은 섬유질로 변하게 된다. 허혈증이 의심되는 증후들 중 동통이 가장 중요한 징후이며, 맥박이 촉지되어도 조직압이 높아 허혈증이 나타날 수 있다는 점에 유의하여야 한다. 그러나 최근의 치료 방법의 개선으로 이들의 빈도는 급격히 감소하였다. 특히 골절 정복을 유지하기 위하여 주관절을 과도히 굴곡하는 대신 경피적 핀 고정술로 고정하여 주관절 굴곡을 줄임으로서 Volkmann 허혈 증후군은 대부분 예방이 가능하다.
ㄴ. 신경학적 손상
신경학적 손상에 대한 보고는 0-15%가지 매우 다양하다. 골절의 전위가 후내방이면 주로 요골 신경이, 후외방이면 정중 신경과 상완 동맥의 손상 가능성이 높다. 따라서 요골 신경의 손상이 가장 많으며 그 다음이 정중 신경, 척골 신경 순이다. 그러나 최근에는 전방 골간 신경의 손상이 많이 보고되고 있다. 다행히 대부분의 신경 손상은 자발적으로 회복된다고 한다. 따라서 손상 후 3개월 이내에 회복되지 않는 경우를 제외하고는 신경학적 조사나 탐색이 필요치 않다. 교차 경피적 핀 고정술을 할 경우 내측 K-강선 주입시 의인성 척골 신경 마비 위험성이 있으므로 항상 염두에 두고 치료에 임하여야 한다. 또한 도수 정복 직후에 신경학적장애가 발생하면 신경 탐색이 필요한데 이는 골절 내에 신경 포착 증후군의 발생 가능성 때문이다.
ㄷ. 내반 주 변형
내반 주 변형은 0-60%까지 저자에 따라서 다양하게 보고되어 왔다. 내반 주 변형의 원인은 골절의 부정 유합이다. 내반 주 변형은 회전 변형, 전방 각 형성, 관상면 경사 등을 완벽히 교정하지 못하는 경우에 발생하며, 과거에 피부나 골 견인을 하여 정확한 골절 정복을 확인하지 못하는 경우에 흔히 발생하였다. 특히 관상면 경사를 완벽히 교정하지 못하는 경우에 발생한다. 다행히 내반 주 변형은 보기 흉한 것일지라도 기능의 장애는 가져오지 않으며 성장 장애의 문제가 아니고 부정 유합의 결과이므로 진행되지는 않는다. 일반적으로 과거에는 이 변형은 단지 미용적으로 중요한 것으로 생각되었다. 그러나 최근에는 내반 주로 인한 상완골 외과 골절 등이 보고되어 이 변형의 치료를 더욱 적극적으로 하게 되었다. 수술 방법은 내측 개방성 설상 절골술보다는 외측폐쇄성 설상 절골술이 더 많은 술자들에 의하여 선호된다. 때로는 내반 주와 더불어 회전 및 과신전 변형을 한꺼번에 삼차원적인 교정을 해야 하는 경우도 있다. 그러나 대부분 내반 변형만 교정하여도 만족스러운 결과를 가져온다. 외측에서 수술하는 경우 심한 내반 주 변형을 교정하는 경우에는 외측 융기가 발생할 가능성이 있으므로 내측으로 절골 부위를 전위시켜야 한다.
ㄹ. 관절 운동 장애
대부분 정상측에 비하여 관절 운동 장애가 남는 경우는 드물지만 무리한 주관절 운동을 수동적으로 지속하여 활골성 근염이 발생한 경우나 후방 각 형성을 제대로 교정하지 않은 경우에 운동 장애가 남는 경우가 있다.
마) 굴곡형 과상부 골절
굴곡형 골절은 신전형에 비해 매우 드물어 보고자에 따라서 2.5-4% 정도라고 한다. 이 골절은 굴곡된 주관절 부위로 넘어진 결과로 이 손상을 받은 소아의 주관절은 신전형 골절 상태의 신전된 주관절과 비교해서 굴곡 상태를 유지한다. 이 골절은 전방 골막이 정상이므로 굴곡시보다 신전시 더 안정적이다. 하지만 주관절신전 상태로의 장상지 석고 고정은 불편하고 골절 정복을 유지하기가 힘들다. 골절의 치료는 신전형 골절의 치료와 동일하게 하면 된다. 골절이 비전위되었으면 단순 고정만 필요하고, 원위 골편이 전방으로 약간 각 형성이 있으면 교정 후 주관절 신전상태로 고정한다. 골절이 전위되었으면 도수 정복 후 핀 고정술이 시행된다. 그러나 전위된 골절은 도수 정복이 힘든 경우가 많다. 이 경우에는 무리한 도수정복을 지속하지말고 관혈적 정복을 하는 것이 좋다.
2) 원위 상완골 성장판 골절-분리 (Fracture Separation of the Distal Humeral Epiphysis)
가) 손상 기전
신생아에 있어서는 출산시 손상이 수상 기전으로 상완 신경총 손상에 의한 마비와 감별을 요한다. 간혹 소아 학대에 의하여 발생하는 경우도 있지만 그 외에는 대부분 주관전 신전시 넘어진 외력에 의하여 발생한다.
나) 분류
De Lee 등에 의하면 환자의 나이와 소두의 골화 유무에 따라 분류하였다.
Type A는 신생아에서 9개월의 영아에게 발생하며 소두와 원위부 골절에 부착된 골간단 골편이 없다. Type B는 7개월에서 3세 영아에게 발생하며 소두의 골화 증상이 보이나 전위전 골간단 골편을 확인하기 어렵다. 따라서 Type A와 B는 주로 Salter-Harris 제1 형이라고 볼 수 있다. Type C는 3세에서 7세 사이에 발생하여 전위된 골간단 골편을 확인할 수 있다(따라서 Salter-Harris 제2 형으로 볼 수 있음), 외과 골절과 감별을 요한다.
다) 진단
손상 후 소아는 주관절 탈구와 유사한 이학적 소견과 주관절 주위로 심한 종창을 보인다. 주관절을 조심스럽게 움직여 보았을 때 적은 연발음을 들을 수 있으며, 이는 성장판 분리의 특이적 소견으로 연골면의 접촉에 의해 발생되며 골성 연발음과 구별된다. 골절에 의한 방사선 전후면상 상완골에 대해 요척골은 전위되어 있으나 요골과 척골의 상호 관계는 정상이다. 이 손상은 주관절 탈구, 전위된 외과 골절, 상완골 과상부 골절 등과 감별을 요한다. 소두의 골화가 보이지 않을시 괄절 조영술로 확진이 가능하다. 또한 초음파, MRI 등도 진단에 도움을 줄 수 있다.
라) 치료
상과 골절과는 달리 과상부 이하 부위의 골막이 두꺼운 부위에서 발생하므로 대부분 전위가 심하지 않은 안정 골절이다. 과상부 골절보다 빈도는 흔하지 않지만 치료 후 더 많은 내반 주 변형이 야기될 수도 있다. 따라서 세심한 관찰을 통하여 진단하고 정확한 정복과 핀 고정을 통하여 변형을 예방하여야 한다. 도수 정복은 상지를 부드럽게 견인을 하여 원위부 골편을 정복하고, 주관절을 90도 굴곡시킨 후 과상부 골절에서처럼 핀 고정을 한다. 약 3주간 부목 고정 후 핀 제거하고 관절 운동을 시작한다.
3) 상완골 외과 골절(Frature of the Lateral Condyle of the Humerus)
이 골절은 비교적 흔하며 어린이에서 주관절 골절에서 12-16.8%를 차지한다.
가) 손상 기전
손상 기전으로는 전완부가 회외전 신전 상태로 떨어졌을 때 외과의 견열 골절 이론으로 내반력이 전완부의 신전 근육을 통해 외과 부착 부위에 전해짐으로써 발생한다는 이론(pull off theory)과, 이와 반대로 외과에 압박력에 의해 생긴다고 믿는 이론(push off theory)이 있다. 두 가지 기전이 모두 가능할 것으로 여겨진다.
나) 분류
Salter 등은 상완골 외과 골절은 외측 골간단에서 성장판을 통과하여 관절면까지 침범하는 제4 형 성장판 손상이라고 여겼다. 그러나 실제로 골화된 소두의 내측으로 골절선이 통과하여 골화된 소두를 침범하지 않는 것이 대부분이다. 이와 같은 경우를 Milch 제2 형이라 하며, 이는 Salter-Harris 제2 형 골절로 여겨진다. 만일 골화된 소두를 침범하는 경우 이를 Milch 제1 형이라 하며, 이는 Salter-Harris 제4 형 골절로 여겨지며 빈도는 매우 드물다. Milch 제1 형은 압박 및 각형성 외력만 작용하여 안정성이 있으나, Milch 제2 형은 주관절의 전단 외력이 동시에 작용하여 불안정하여 전위가 더 많이 발생한다.
방사선상 소두의 전위 정도에 따라 분류될 수 도 있다. StageⅠ은 전위되지 않은 부분 골절이며 관절면은 정상이다.StageⅡ는 골절선이 관절면까지 완전히 연결된 완전 골절이고 소두는 외측으로 전위될 수 있으나 회전되지 않는다. Stage Ⅲ는 완전히 전위되어서 관절 밖으로 회전 변형된 것이며 소두와 근위부 요골의 정상 관계가 완전히 상실된다.
다) 진단
임상적으로 주관절에 주로 외측부에 부종과 압통이 있다. 방사선적으로 소두는 골화 되어 있고, 전위되어 있다면 쉽게 진단되나, 전위되지 않거나 미세하게 전위된 경우라면 경사면 촬영을 해야 쉽게 진단 할 수 있다. 골절이 활차 곡 외측에 있고 소두가 골화되지 않았다면 원위 상완골 성장판 골절분리, 주관절 탈구 등과 감별이 어렵다. 비록 관절 조영술이 도움이 될 수 있지만 소두가 골화되지 않은 연령군에서는 외과골절은 희귀하다는 것을 명심해야 하며 오히려 골단 연골의 골절-탈구를 더 의심해야 한다.
라) 치료
전위되지 않는 stageⅠ 골절은 단지 고정만으로 치료할 수 있으나 전위되지 않은 골절도 수일 내에 전위될 수 있으므로 석고붕대 고정 후 3주 정도는 전위가 발생하지 않음을 확인해야 한다. 때때로 골절 간격이 2mm이하의 골절도 경우에 따라서는 경피적 핀 고정술이 요한다.
StageⅡ 골절은 가끔 비관혈적으로 정복 및 경피적 핀 고정술로 치료할 수 있다. 일단 해부학적 정복이 되어야 하며 그렇지 않을 경우 경과가 좋지 않으므로 관절면을 완전히 정복하여야 한다. 불유합이 합병증으로 발생할 수 있는데 특히 비수술적으로 치료한 전위성 골절에서 흔하다.
대개 전위된 stageⅡ골절, 모든 stage Ⅲ 골절은 정확한 정복이 필요하고 따라서 관혈적 정복과 핀 고정술이 표준 치료이다. 관혈적 정복은 외측 피부 절개를 통하여 실시한다. 원위골절의 골막과 근육은 혈액공급을 보호하기 위해 최소한의 절개만 하고 해부학적 정복을 위해서 전방의 관절면을 노출시켜야 한다. 골절은 대개 두 개의 K-강선으로 고정한다. 전방의 골절면을 직접 눈으로 확인한 후 방사선 촬영이나 투시경을 이용하여 성공적인 정복을 확인하여야 한다. 정복 후 주관절의 고정 기간은 전위 정도 및 환자의 나이에 따라서 고려하여야 되지만 최소한 4주 이상 고정되어야 한다.
치료가 지연되거나 도수 정복으로 지연 유합을 보이는 골절의 치료에 대하여는 아직 논란이 있다. 대부분의 저자들은 6-12주 지난 골절에서도 관혈적 정복을 권고한다. 그러나 이 경우에는 특히 골편의 무혈성 괴사 가능성이 높다는 것을 염두에 두어야 한다.
마) 합병증
12주간의 석고붕대 고정으로 유합 소견이 없는 지연 유합에서는 골 이식을 통한 관혈적 정복을 하여 유합을 기대한다. 대개 12주 이상 지나도록 골 유합의 소견이 없는 경우를 불유합이라고 한다. 오래 방치된 불유합에 있어서 골 이식술 및 내 고정술은 심사숙고하여 결정하는 것이 좋다. 왜냐하면 골유합을 얻기도 힘들고, 수술 후 발생되는 관절 강직 등으로 환자에게는 더 심한 장애를 초래할 가능성이 있기 때문이다. 그러나 수년 이상된 불유합도 원위 골편 위치가 좋고 성장판이 폐쇄되지 않은 경우에 골유합 수술 결과가 양호하다.
적절한 치료를 통하여 지연 유합, 과거에 흔하였던 불유합 및 이로 인한 외반 주 변형 및 지연 척골 신경 마비의 빈도는 최근에 줄어들고 있다. 그러나 관혈적 정복을 통한 일시적인 국소 혈류 증가로 인한 외과의 과성장 및 이로 인한 내반 주 변형이 발생하기도 한다. 그 외에 드물게 외과의 무혈성 괴사, 성장판 유합등이 발생할 수도 있다.
4) 상완골 내 상과 골절(Fracture of the Medial Epicondyle of The Humerus)
가)빈도
내 상과 골절은 소아 주관절 골절의 10%를 차지하는 비교적 흔한 부상이다.
대부분 10-14세 사이에서 발생하고 이 중 75%가 남자이다.
나)손상 기전
이 골절은 내 상과에 가해지는 외반력에 전완 굴곡근의 수축력이 더해져 상과가 견열되면서 일어난다. 외반력이 충분히 크다면 견열과 주관절 탈구가 동시에 발생한다.
다)분류
골절의 전위 정도와 이것이 관절 내에 있는지에 따라 분류한다.
라) 진단
비교적 수월하다. 팔에 가해진 외반력이 있고 주관절 내측 부위에 국한된 부종과 통증을 호소한다. 주관절이 탈구되었으나 저절로 정복된 경우는 전반적인 주관절 부종과 통증을 호소한다. 그러나 압통 부위는 내측에 가장 심하다. 반대편 주관절을 동시에 촬영하면 쉽게 진단된다. 내 상과가 완전히 골화 되지 않은 어린 소아에서는 진단이 어렵다. 경우에 따라서 골절의 불안정성을 평가하기 위해 긴장상을 찍기도 한다.
마)치료
골절 편은 완관절 및 수지 굴근 건에 의해 잡아 당겨져 전위가 발생하고, 약 50%에서는 주관절 탈구가 동반되는데 이때 주관절은 주로 후외방으로 탈구된다. 주관절 탈구 후 저절로 정복되면서 골절 편이 주관절 내에 낄 수 있다. 보존적 치료 시에는 불유합이 잘 발생되나 이 부위는 상완골 성장과는 무관하여 해부학적 정복이 아니어도 결과에 큰 영향을 미치지 않고, 불유합이라도 환자는 큰 불편을 느끼지 않으므로 대부분의 전위가 심하지 않은 골절에서는 석고분대 고정 등의 보존 요법을 치료한다. 그러나 (1)관절 내에 골절 편이 끼인 경우, (2)주관절의 불안정성이 심한 경우, (3) 척골 신경 마비가 있는 경우에는 수술적 가료를 요하고 2개의 K-강선 또는 나사못으로 내 고정하여야 한다. 간혹 관절내에 끼인 골절 편이 작아 골간단과 겹쳐 방사선상 보이지 않거나 또는 골화 중심으로 오인된 경우에는 상당한 시간이 경과된 후 진단 될 수 있다. 이때에는 수술로 관절 내의 골절편을 빼내고 원래의 위치에 내 고정하는 것이 좋겠으나, 본래의 위치로 정복시킬 수 없는 경우에 골절 편을 제거하고 수지 굴근 건을 상완골에 봉합한다.
바)합병증
합병증으로는 척골 신경 마비가 발생할 수 있으며, 5-10도의 운동 장애도 발생할 수 있다. 불유합이 전위가 있는 골절의 50%에서 발생하나 기능에는 지장을 초래하지 않는다. 또한 화골성 근염도 발생할 수 있다.
5) T형 골절(T-Condylar Fracture)
소아에서는 드물지만 10대에서 종종 볼 수 있다. 대개 상완골 원위부 성장판이 폐쇄되거나 거의 폐쇄된 경우에 발생한다. 치료는 성인의 관절면 골절과 동일하게 치료한다. 전위가 적은 경우 경피적 나사못 고정으로 정복과 안정성을 회복할 수 있다. 관절면이 전위된 경우 관혈적 정복을 해야 한다. 대부분은 상완 삼두근을 통한 후방 도달술을 권하는데 이는 골절을 잘 볼 수 있기 때문이다. 골 성숙이 끝난 경우 주두골 절골술을 한 후 도달하기도 한다. 내 고정 도구는 골절형과 불안정성의 정도에 따라 다양하게 쓰인다. 일부의 안정 골절은 금속 나사로 완벽한 안정성을 얻을 수 있다. 그러나 분쇄가 심한 경우에는 더 광범위한 노출과 고정을 필요로 한다. 관절면을 해부학적인 위치로 회복하고 각변형도 교정해야 한다.
1) 상완골 과상부 골절 (Supracondylar Fracture of the Humerus)
가) 빈도
미성숙한 골격에서 흔히 일어나고 1-9세 사이에 발생한다. 또한 7세 이하의 소아에서 모든 사지 골절의 30%정도를 차지하며, 소아에서 주관절 주위 골절의 60%를 차지한다. 손상 기전에 따라 과상부 골절은 2개의 형태로 구별된다. 신전형은 상과 골절의 96% 이상을 차지하고 굴곡형은 4% 미만을 차지한다.
나) 손상 기전
원위 상완골의 과상부 골절은 과신전 또는 굴곡 손상에 의해 야기된다. 손상은 넘어지면서 주관절 과신전과 함께 손을 밖으로 벌린 상태에서 생긴 것으로 신전형이 흔하다. 만약 손상이 주관절 굴곡 상태로 주두 부위를 부딪히면서 넘어진 경우는, 흔하지 않은 굴곡형의 과상부 골절이 발생한다.
다) 분류
원위 상완골의 과상부 골절은 근위 골편의 전위 방향에 따라 분류된다. 만약 소아가 주관절을 신전 상태로 손을 벌리면서 넘어진다면 신전형 골절을 야기하고, 주관절 굴곡 상태에서 주두골 부위로 넘어졌을 때 굴곡형 골절이 드물게 발생되며 상과 골절의 4%이하를 차지한다. 신전형 과상부 골절은 두 골편의 전위정도에 따라 분류된다. TypeⅠ 골절은 비전위 골절로 골절선이 쉽게 구별되지 않으나, 측면사진에서 지방 체(fat pad)의 상승이 이 골절의 방사선적 진단에 도움을 준다. TypeⅡ 골절은 전방 피질골이 골절되나 후방 피질골은 유지된 각 변형된 불완전 골절이다. TypeⅢ 골절은 2개의 골절편이 완전히 전위된 것으로, 이 골절은 대부분 후내측으로 전위된다. 후외측으로 전위된 경우 신경 및 혈관손상의 위험이 더 높다.
라) 신전형 과상부 골절
① 이학적 검사
상완골 과상부 골절을 가진 환자에서 이학적 검사는 골절의 형태에 따라 다르다. 만약 골절이 전위가 없고 종창이 적으면 원위 상완골 상과 부위에 동통만 존재한다. TypeⅠ이나 TypeⅡ 골절을 가진 소아에서는 주관절 운동시 동통을 호소하지만 골절의 안정이 있어서 어느 정도 주관절 운동은 가능하다. 그러나 TypeⅢ 골절을 가진 환아에서 동통과 종창은 심하고 동통 때문에 환아는 주관절을 움직일 수 없다. 소아가 응급실에 도착시 주관절을 신전된 상태로 유지하며 대부분의 자세는 손상 당시의 주관절 자세이다. 일반적으로 주관절 주위 원위 상완골에 심한 종창이 존재한다. 골절의 심각한 전위와 함께 전완부 피부에 반상출혈(ecchymosis)이 나타난다. 만약 상완골의 근위 골편이 상완근을 뚫었을 때 주관절 전방의 피부에 주름이 생기는데, 이것은 심한 전위골절을 의미한다. 검진 당시 요골 동맥 맥박이 없는 것은 흔한 것으로, 이것은 원위 상완골 골절의 근위 골편 전방 전위로 상완 동맥이 팽팽해지기 때문이다. 동맥 맥박의 손실은 골절을 정복한 후 일반적으로 회복되며 동맥 손상은 희귀하다. 동맥 수축은 동맥 손상, 막힘 등과 Doppler를 이용하여 감별할 수 있으며, 주관절 주위의 풍부한 혈액 순환은 혈관 손상이 있다고 하더라도 대부분의 경우에서 상지의 생존에 필요한 충분한 혈액 공급을 할 수 있다. 그러나 이 골절로 인하여 발생되는 Volkmann 허혈은 매우 심각한 합병증으로, 진행되는 허혈은 나타내는 신호인 동통, 구획의 팽창, 감각과 신경 기능 손실을 주위 깊게 관찰해야 한다. 이중 허혈의 전형적인 증상은 동통이고, 특히 손가락의 신전과 연관된 동통이다. 만약 구획 증후군이 의심된다면 전완부 구획압을 측정해야 한다. 신경학적 검사는 정중, 요골, 척골 및 전방 골간 신경의 운동과 감각 신경을 포함해야 한다.
② 치료
ㄱ. TypeⅠ골절
대부분의 전위 없는 TypeⅠ골절은 정복이 필요 없고 3주 정도의 석고 붕대 또는 부목 고정으로 치료가 가능하다. 그러나 TypeⅠ골절에 있어서도 간혹 내측 피질골 감입으로 인한 Baumann 각 감소가 발견되는데, 내측 감입을 가진 이 골절은 내반 주변형을 예방하기 위해서 정복되어야 한다.. 일단 정복된 후에도 이 골절은 불안정하기 때문에 K-강선을 이용하여 고정해야 하는 것이 좋다.
ㄴ.TypeⅡ골절
TypeⅡ골절은 도수 정복 후 석고붕대 고정이나 필요할 경우 경피적 핀 고정술로 치료한다. TypeⅡ골절은 후방 각변형과 더불어 골절의 내측 내반 감입이 TypeⅠ보다 흔하게 나타나는데, Baumann 각과 내 상과 골단 각으로 손상 받은 측과 정상 측을 비교할 수 있다. 만약 골절이 내측 압박이 있다면 외반력을 이용하여 정복해야만 하고, 이 경우에 있어서 핀 고정이 내반 주 변형을 예방하고 정복을 유지하기 위해서 시행되어야 한다. TypeⅡ골절 치료에 있어서 또 하나의 주의할 점은 회전 변형을 간과하는 것이다. 만약 교정되지 않은 회전 변형은 원위 골편의 경사와 내반 변형을 야기하게 되므로 회전 변형은 후방 각 형성, 내측 압박과 함께 교정되어야 한다.
ㄷ.TypeⅢ 골절
TypeⅢ 골절은 완전히 전위된 과상부 골절로 전면 또는 후면 피질골이 서로 접촉을 잃게 된다. 이 골절은 신경 및 혈관 손상의 가능성이 높으므로 치료는 응급으로 조치되어야 한다.
과거에는 과상부 골절의 합병증으로 발생하는 혈관 손상은 전완부의 Volkmann 허혈을 가져오기 때문에, 이를 사전에 예방하는 치료 방법으로 피부 견인과 골 견인이 사용되어 왔다. 그러나 피부 견인의 사용으로 허혈과 구획 증후군은 감소하지만 내반주 변형의 가능성이 대부분의 경우 높다.. 따라서 최근에는 잘 사용되지 않는다. 골 견인은 이 골절을 치료하는데 일시적인 치료 방법으로 과거에는 흔히 사용되어 왔다. 피부 견인에 비하여 각도 조절이 용이하여 내반주 변형의 위험이 적으나 입원 기간이 길어지는 단점으로 최근에는 덜 선호되고 있다. 그러나 주관절 종창이 심하여 도수정복이 위험한 경우, 피부 손상이 동반되거나 분쇄 골절로 인하여 경피적 핀 고정이 어려운 경우에 사용될 수 있다.
최근에 가장 널리 사용하는 치료 방법은 도수 정복 및 경피적 핀 고정술이다. 특히 내반주 및 허혈성 장애 등의 심각한 합병증을 감소시킬 수 있다. 도수 정복은 전신 마취 하에 시행하며 방사선 투시기를 이용하여 정복의 유무를 확인한 후 경피적 핀 고정술로 골절을 고정한다. 경피적 핀 고정시 척골 신경 손상을 피하기 위해 2개의 외측핀이 사용되기도 하나, 대부분 내외측의 교차 K-강선 고정이 선호된다. 교차 K-강선의 단점은 내측 K-강선 주입시 의인성 척골 신경 마비가 발생할 수 있으므로, 이를 줄이는 노력이 필요하다. 정복 유무는 방사선 투시기를 이용하여 주로 Baumann 각 측정이 선호된다. 그러나 Baumann 각은 개개인에 따라서 다르고, 주관절 회전에 따라서 변화되어 각도가 달라 질 수 있으므로 주의하여 측정하여야 하며, 주로 정상측과 비교하는 것이 안전하다.
ㄹ. 관혈적 정복 및 내 고정술
관혈적 정복 및 내 고정술은 관절 운동 제한, 화골성 근염, 감염 등 때문에 특수한 상황에서 사용된다. 관혈적 정복의 적응증은 개방성 골절, 도수 정복 과정 또는 후에 혈류 장애가 있을 때, 도수 정복으로 불가능한 경우(주로 굴곡형 골절이 해당됨)에 사용된다.
ㅁ. 후속 치료
대부분의 과상부 골절은 전위에 관계없이 3주정도의 기간으로 골절이 치유된다. 따라서 대개 3주 후 능동 운동을 허용해도 되며 경피적 고정 핀도 이때 제거할 수 있다. 주관절의 운동을 무리하게 시킬 경우 화골성 근염, 관절 운동 장애 등이 발생할 수 있으므로 수동 운동은 무리하게 시키면 안 된다.
③ 합병증
ㄱ.혈관 손상
혈간 압박으로 인한 혈관 손상은 드물지만 매우 심각한 합병증을 야기할 수 있다. 혈관 손상의 유무는 피부색, 온도, 요골 동맥 맥박에 의해 판단된다. 다행히 주관절 주위에는 풍부한 측부 혈행이 있어 상완 동맥의 손상이 있어도 대부분의 경우에서 상지로의 충분한 혈액 순환이 공급된다. 따라서 요골 동맥 맥박 소실이 응급으로 혈관 탐색을 요하는 적응증은 아니다. 그러나 정복하는 과정 중의 맥박의 소실은 너무 주관절 굴곡이 많거나, 골절에 동맥이 끼어서 폐색된 것을 의미한다. 혈관 장애가 있는 과상부 골절 치료의 첫 단계는 전신 마취 하의 비관혈적 정복이다. 혈액 순환이 개선되면 골절의 고정이 수행되어야 한다. 그러나 허혈이 지속된다면 상완 동맥의 조사가 필요하고 여기에 Doppler를 이용한 검사가 도움이 되며 필요한 경우에는 동맥 탐색을 위한 수술이 요한다. 이러한 혈관 손상 위험의 골절에서는 주관절이 과굴곡된 상태에서 치료를 지속할 경우에 Volkmann 허혈이 발생할 수 있다. 골절 후 종창 및 혈관 손상으로 근육의 혈액 공급이 저하되면, 종창은 심해지면서 조직압은 더욱 증가되고 결국 혈액 공급이 차단되어 근육괴사가 일어나고, 근육은 섬유질로 변하게 된다. 허혈증이 의심되는 증후들 중 동통이 가장 중요한 징후이며, 맥박이 촉지되어도 조직압이 높아 허혈증이 나타날 수 있다는 점에 유의하여야 한다. 그러나 최근의 치료 방법의 개선으로 이들의 빈도는 급격히 감소하였다. 특히 골절 정복을 유지하기 위하여 주관절을 과도히 굴곡하는 대신 경피적 핀 고정술로 고정하여 주관절 굴곡을 줄임으로서 Volkmann 허혈 증후군은 대부분 예방이 가능하다.
ㄴ. 신경학적 손상
신경학적 손상에 대한 보고는 0-15%가지 매우 다양하다. 골절의 전위가 후내방이면 주로 요골 신경이, 후외방이면 정중 신경과 상완 동맥의 손상 가능성이 높다. 따라서 요골 신경의 손상이 가장 많으며 그 다음이 정중 신경, 척골 신경 순이다. 그러나 최근에는 전방 골간 신경의 손상이 많이 보고되고 있다. 다행히 대부분의 신경 손상은 자발적으로 회복된다고 한다. 따라서 손상 후 3개월 이내에 회복되지 않는 경우를 제외하고는 신경학적 조사나 탐색이 필요치 않다. 교차 경피적 핀 고정술을 할 경우 내측 K-강선 주입시 의인성 척골 신경 마비 위험성이 있으므로 항상 염두에 두고 치료에 임하여야 한다. 또한 도수 정복 직후에 신경학적장애가 발생하면 신경 탐색이 필요한데 이는 골절 내에 신경 포착 증후군의 발생 가능성 때문이다.
ㄷ. 내반 주 변형
내반 주 변형은 0-60%까지 저자에 따라서 다양하게 보고되어 왔다. 내반 주 변형의 원인은 골절의 부정 유합이다. 내반 주 변형은 회전 변형, 전방 각 형성, 관상면 경사 등을 완벽히 교정하지 못하는 경우에 발생하며, 과거에 피부나 골 견인을 하여 정확한 골절 정복을 확인하지 못하는 경우에 흔히 발생하였다. 특히 관상면 경사를 완벽히 교정하지 못하는 경우에 발생한다. 다행히 내반 주 변형은 보기 흉한 것일지라도 기능의 장애는 가져오지 않으며 성장 장애의 문제가 아니고 부정 유합의 결과이므로 진행되지는 않는다. 일반적으로 과거에는 이 변형은 단지 미용적으로 중요한 것으로 생각되었다. 그러나 최근에는 내반 주로 인한 상완골 외과 골절 등이 보고되어 이 변형의 치료를 더욱 적극적으로 하게 되었다. 수술 방법은 내측 개방성 설상 절골술보다는 외측폐쇄성 설상 절골술이 더 많은 술자들에 의하여 선호된다. 때로는 내반 주와 더불어 회전 및 과신전 변형을 한꺼번에 삼차원적인 교정을 해야 하는 경우도 있다. 그러나 대부분 내반 변형만 교정하여도 만족스러운 결과를 가져온다. 외측에서 수술하는 경우 심한 내반 주 변형을 교정하는 경우에는 외측 융기가 발생할 가능성이 있으므로 내측으로 절골 부위를 전위시켜야 한다.
ㄹ. 관절 운동 장애
대부분 정상측에 비하여 관절 운동 장애가 남는 경우는 드물지만 무리한 주관절 운동을 수동적으로 지속하여 활골성 근염이 발생한 경우나 후방 각 형성을 제대로 교정하지 않은 경우에 운동 장애가 남는 경우가 있다.
마) 굴곡형 과상부 골절
굴곡형 골절은 신전형에 비해 매우 드물어 보고자에 따라서 2.5-4% 정도라고 한다. 이 골절은 굴곡된 주관절 부위로 넘어진 결과로 이 손상을 받은 소아의 주관절은 신전형 골절 상태의 신전된 주관절과 비교해서 굴곡 상태를 유지한다. 이 골절은 전방 골막이 정상이므로 굴곡시보다 신전시 더 안정적이다. 하지만 주관절신전 상태로의 장상지 석고 고정은 불편하고 골절 정복을 유지하기가 힘들다. 골절의 치료는 신전형 골절의 치료와 동일하게 하면 된다. 골절이 비전위되었으면 단순 고정만 필요하고, 원위 골편이 전방으로 약간 각 형성이 있으면 교정 후 주관절 신전상태로 고정한다. 골절이 전위되었으면 도수 정복 후 핀 고정술이 시행된다. 그러나 전위된 골절은 도수 정복이 힘든 경우가 많다. 이 경우에는 무리한 도수정복을 지속하지말고 관혈적 정복을 하는 것이 좋다.
2) 원위 상완골 성장판 골절-분리 (Fracture Separation of the Distal Humeral Epiphysis)
가) 손상 기전
신생아에 있어서는 출산시 손상이 수상 기전으로 상완 신경총 손상에 의한 마비와 감별을 요한다. 간혹 소아 학대에 의하여 발생하는 경우도 있지만 그 외에는 대부분 주관전 신전시 넘어진 외력에 의하여 발생한다.
나) 분류
De Lee 등에 의하면 환자의 나이와 소두의 골화 유무에 따라 분류하였다.
Type A는 신생아에서 9개월의 영아에게 발생하며 소두와 원위부 골절에 부착된 골간단 골편이 없다. Type B는 7개월에서 3세 영아에게 발생하며 소두의 골화 증상이 보이나 전위전 골간단 골편을 확인하기 어렵다. 따라서 Type A와 B는 주로 Salter-Harris 제1 형이라고 볼 수 있다. Type C는 3세에서 7세 사이에 발생하여 전위된 골간단 골편을 확인할 수 있다(따라서 Salter-Harris 제2 형으로 볼 수 있음), 외과 골절과 감별을 요한다.
다) 진단
손상 후 소아는 주관절 탈구와 유사한 이학적 소견과 주관절 주위로 심한 종창을 보인다. 주관절을 조심스럽게 움직여 보았을 때 적은 연발음을 들을 수 있으며, 이는 성장판 분리의 특이적 소견으로 연골면의 접촉에 의해 발생되며 골성 연발음과 구별된다. 골절에 의한 방사선 전후면상 상완골에 대해 요척골은 전위되어 있으나 요골과 척골의 상호 관계는 정상이다. 이 손상은 주관절 탈구, 전위된 외과 골절, 상완골 과상부 골절 등과 감별을 요한다. 소두의 골화가 보이지 않을시 괄절 조영술로 확진이 가능하다. 또한 초음파, MRI 등도 진단에 도움을 줄 수 있다.
라) 치료
상과 골절과는 달리 과상부 이하 부위의 골막이 두꺼운 부위에서 발생하므로 대부분 전위가 심하지 않은 안정 골절이다. 과상부 골절보다 빈도는 흔하지 않지만 치료 후 더 많은 내반 주 변형이 야기될 수도 있다. 따라서 세심한 관찰을 통하여 진단하고 정확한 정복과 핀 고정을 통하여 변형을 예방하여야 한다. 도수 정복은 상지를 부드럽게 견인을 하여 원위부 골편을 정복하고, 주관절을 90도 굴곡시킨 후 과상부 골절에서처럼 핀 고정을 한다. 약 3주간 부목 고정 후 핀 제거하고 관절 운동을 시작한다.
3) 상완골 외과 골절(Frature of the Lateral Condyle of the Humerus)
이 골절은 비교적 흔하며 어린이에서 주관절 골절에서 12-16.8%를 차지한다.
가) 손상 기전
손상 기전으로는 전완부가 회외전 신전 상태로 떨어졌을 때 외과의 견열 골절 이론으로 내반력이 전완부의 신전 근육을 통해 외과 부착 부위에 전해짐으로써 발생한다는 이론(pull off theory)과, 이와 반대로 외과에 압박력에 의해 생긴다고 믿는 이론(push off theory)이 있다. 두 가지 기전이 모두 가능할 것으로 여겨진다.
나) 분류
Salter 등은 상완골 외과 골절은 외측 골간단에서 성장판을 통과하여 관절면까지 침범하는 제4 형 성장판 손상이라고 여겼다. 그러나 실제로 골화된 소두의 내측으로 골절선이 통과하여 골화된 소두를 침범하지 않는 것이 대부분이다. 이와 같은 경우를 Milch 제2 형이라 하며, 이는 Salter-Harris 제2 형 골절로 여겨진다. 만일 골화된 소두를 침범하는 경우 이를 Milch 제1 형이라 하며, 이는 Salter-Harris 제4 형 골절로 여겨지며 빈도는 매우 드물다. Milch 제1 형은 압박 및 각형성 외력만 작용하여 안정성이 있으나, Milch 제2 형은 주관절의 전단 외력이 동시에 작용하여 불안정하여 전위가 더 많이 발생한다.
방사선상 소두의 전위 정도에 따라 분류될 수 도 있다. StageⅠ은 전위되지 않은 부분 골절이며 관절면은 정상이다.StageⅡ는 골절선이 관절면까지 완전히 연결된 완전 골절이고 소두는 외측으로 전위될 수 있으나 회전되지 않는다. Stage Ⅲ는 완전히 전위되어서 관절 밖으로 회전 변형된 것이며 소두와 근위부 요골의 정상 관계가 완전히 상실된다.
다) 진단
임상적으로 주관절에 주로 외측부에 부종과 압통이 있다. 방사선적으로 소두는 골화 되어 있고, 전위되어 있다면 쉽게 진단되나, 전위되지 않거나 미세하게 전위된 경우라면 경사면 촬영을 해야 쉽게 진단 할 수 있다. 골절이 활차 곡 외측에 있고 소두가 골화되지 않았다면 원위 상완골 성장판 골절분리, 주관절 탈구 등과 감별이 어렵다. 비록 관절 조영술이 도움이 될 수 있지만 소두가 골화되지 않은 연령군에서는 외과골절은 희귀하다는 것을 명심해야 하며 오히려 골단 연골의 골절-탈구를 더 의심해야 한다.
라) 치료
전위되지 않는 stageⅠ 골절은 단지 고정만으로 치료할 수 있으나 전위되지 않은 골절도 수일 내에 전위될 수 있으므로 석고붕대 고정 후 3주 정도는 전위가 발생하지 않음을 확인해야 한다. 때때로 골절 간격이 2mm이하의 골절도 경우에 따라서는 경피적 핀 고정술이 요한다.
StageⅡ 골절은 가끔 비관혈적으로 정복 및 경피적 핀 고정술로 치료할 수 있다. 일단 해부학적 정복이 되어야 하며 그렇지 않을 경우 경과가 좋지 않으므로 관절면을 완전히 정복하여야 한다. 불유합이 합병증으로 발생할 수 있는데 특히 비수술적으로 치료한 전위성 골절에서 흔하다.
대개 전위된 stageⅡ골절, 모든 stage Ⅲ 골절은 정확한 정복이 필요하고 따라서 관혈적 정복과 핀 고정술이 표준 치료이다. 관혈적 정복은 외측 피부 절개를 통하여 실시한다. 원위골절의 골막과 근육은 혈액공급을 보호하기 위해 최소한의 절개만 하고 해부학적 정복을 위해서 전방의 관절면을 노출시켜야 한다. 골절은 대개 두 개의 K-강선으로 고정한다. 전방의 골절면을 직접 눈으로 확인한 후 방사선 촬영이나 투시경을 이용하여 성공적인 정복을 확인하여야 한다. 정복 후 주관절의 고정 기간은 전위 정도 및 환자의 나이에 따라서 고려하여야 되지만 최소한 4주 이상 고정되어야 한다.
치료가 지연되거나 도수 정복으로 지연 유합을 보이는 골절의 치료에 대하여는 아직 논란이 있다. 대부분의 저자들은 6-12주 지난 골절에서도 관혈적 정복을 권고한다. 그러나 이 경우에는 특히 골편의 무혈성 괴사 가능성이 높다는 것을 염두에 두어야 한다.
마) 합병증
12주간의 석고붕대 고정으로 유합 소견이 없는 지연 유합에서는 골 이식을 통한 관혈적 정복을 하여 유합을 기대한다. 대개 12주 이상 지나도록 골 유합의 소견이 없는 경우를 불유합이라고 한다. 오래 방치된 불유합에 있어서 골 이식술 및 내 고정술은 심사숙고하여 결정하는 것이 좋다. 왜냐하면 골유합을 얻기도 힘들고, 수술 후 발생되는 관절 강직 등으로 환자에게는 더 심한 장애를 초래할 가능성이 있기 때문이다. 그러나 수년 이상된 불유합도 원위 골편 위치가 좋고 성장판이 폐쇄되지 않은 경우에 골유합 수술 결과가 양호하다.
적절한 치료를 통하여 지연 유합, 과거에 흔하였던 불유합 및 이로 인한 외반 주 변형 및 지연 척골 신경 마비의 빈도는 최근에 줄어들고 있다. 그러나 관혈적 정복을 통한 일시적인 국소 혈류 증가로 인한 외과의 과성장 및 이로 인한 내반 주 변형이 발생하기도 한다. 그 외에 드물게 외과의 무혈성 괴사, 성장판 유합등이 발생할 수도 있다.
4) 상완골 내 상과 골절(Fracture of the Medial Epicondyle of The Humerus)
가)빈도
내 상과 골절은 소아 주관절 골절의 10%를 차지하는 비교적 흔한 부상이다.
대부분 10-14세 사이에서 발생하고 이 중 75%가 남자이다.
나)손상 기전
이 골절은 내 상과에 가해지는 외반력에 전완 굴곡근의 수축력이 더해져 상과가 견열되면서 일어난다. 외반력이 충분히 크다면 견열과 주관절 탈구가 동시에 발생한다.
다)분류
골절의 전위 정도와 이것이 관절 내에 있는지에 따라 분류한다.
라) 진단
비교적 수월하다. 팔에 가해진 외반력이 있고 주관절 내측 부위에 국한된 부종과 통증을 호소한다. 주관절이 탈구되었으나 저절로 정복된 경우는 전반적인 주관절 부종과 통증을 호소한다. 그러나 압통 부위는 내측에 가장 심하다. 반대편 주관절을 동시에 촬영하면 쉽게 진단된다. 내 상과가 완전히 골화 되지 않은 어린 소아에서는 진단이 어렵다. 경우에 따라서 골절의 불안정성을 평가하기 위해 긴장상을 찍기도 한다.
마)치료
골절 편은 완관절 및 수지 굴근 건에 의해 잡아 당겨져 전위가 발생하고, 약 50%에서는 주관절 탈구가 동반되는데 이때 주관절은 주로 후외방으로 탈구된다. 주관절 탈구 후 저절로 정복되면서 골절 편이 주관절 내에 낄 수 있다. 보존적 치료 시에는 불유합이 잘 발생되나 이 부위는 상완골 성장과는 무관하여 해부학적 정복이 아니어도 결과에 큰 영향을 미치지 않고, 불유합이라도 환자는 큰 불편을 느끼지 않으므로 대부분의 전위가 심하지 않은 골절에서는 석고분대 고정 등의 보존 요법을 치료한다. 그러나 (1)관절 내에 골절 편이 끼인 경우, (2)주관절의 불안정성이 심한 경우, (3) 척골 신경 마비가 있는 경우에는 수술적 가료를 요하고 2개의 K-강선 또는 나사못으로 내 고정하여야 한다. 간혹 관절내에 끼인 골절 편이 작아 골간단과 겹쳐 방사선상 보이지 않거나 또는 골화 중심으로 오인된 경우에는 상당한 시간이 경과된 후 진단 될 수 있다. 이때에는 수술로 관절 내의 골절편을 빼내고 원래의 위치에 내 고정하는 것이 좋겠으나, 본래의 위치로 정복시킬 수 없는 경우에 골절 편을 제거하고 수지 굴근 건을 상완골에 봉합한다.
바)합병증
합병증으로는 척골 신경 마비가 발생할 수 있으며, 5-10도의 운동 장애도 발생할 수 있다. 불유합이 전위가 있는 골절의 50%에서 발생하나 기능에는 지장을 초래하지 않는다. 또한 화골성 근염도 발생할 수 있다.
5) T형 골절(T-Condylar Fracture)
소아에서는 드물지만 10대에서 종종 볼 수 있다. 대개 상완골 원위부 성장판이 폐쇄되거나 거의 폐쇄된 경우에 발생한다. 치료는 성인의 관절면 골절과 동일하게 치료한다. 전위가 적은 경우 경피적 나사못 고정으로 정복과 안정성을 회복할 수 있다. 관절면이 전위된 경우 관혈적 정복을 해야 한다. 대부분은 상완 삼두근을 통한 후방 도달술을 권하는데 이는 골절을 잘 볼 수 있기 때문이다. 골 성숙이 끝난 경우 주두골 절골술을 한 후 도달하기도 한다. 내 고정 도구는 골절형과 불안정성의 정도에 따라 다양하게 쓰인다. 일부의 안정 골절은 금속 나사로 완벽한 안정성을 얻을 수 있다. 그러나 분쇄가 심한 경우에는 더 광범위한 노출과 고정을 필요로 한다. 관절면을 해부학적인 위치로 회복하고 각변형도 교정해야 한다.
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